貴州省省醫(yī)保局關于印發(fā)《貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》的通知
——來源：貴州省醫(yī)療保障局
各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務中心、省醫(yī)?；疬\行服務中心：
《貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》已經(jīng)局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
貴州省醫(yī)療保障局
2022年10月31日
（此件公開發(fā)布）
貴州省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 為推進醫(yī)療保障領域的信用體系建設，切實保障參保群眾合法權益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央？國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》等有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）的醫(yī)療保障信用信息采集、信用評價、信用發(fā)布、異議處理、結果應用和信用修復等管理活動。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)運用醫(yī)療保障信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，依據(jù)評價結果確定信用主體醫(yī)療保障信用等級，依據(jù)信用等級對信用主體實施信用分級分類監(jiān)管。
第四條 本辦法所稱的信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫(yī)療保障基金使用中履行法定職責、法定義務或者約定義務的狀態(tài)，主要分為機構類和個人類。
（一）機構類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構；
2.醫(yī)療保障定點零售藥店；
3.參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)。
（二）人員類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（簡稱定點醫(yī)藥機構）相關工作人員，主要包括提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
2.參保人員。
第五條 省級醫(yī)療保障行政部門負責全省醫(yī)療保障信用管理工作，統(tǒng)籌制度建設、標準制定，開發(fā)和維護醫(yī)療保障信用評價管理系統(tǒng)，指導和監(jiān)督全省醫(yī)療保障信用管理工作。
市（州）醫(yī)療保障行政部門在職責范圍內負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障信用管理工作，組織醫(yī)療保障信用管理相關信息的采集、錄入、審核，依法依規(guī)開展信用評價并做好評價結果的運用和公開以及信用修復等工作。定點醫(yī)藥機構屬多統(tǒng)籌區(qū)的，實行聯(lián)合評價。
縣級醫(yī)療保障行政部門按照市（州）醫(yī)療保障行政部門的要求，具體做好本行政區(qū)域內醫(yī)療保障信用管理工作。
醫(yī)療保障行政部門可授權醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第六條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型醫(yī)療保障監(jiān)管機制，加強監(jiān)管對象誠信教育，推行信用承諾制，建立監(jiān)管對象信用管理檔案，實施信用分級分類監(jiān)管，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒措施。
第七條 鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)療保障監(jiān)管和社會監(jiān)督。
第二章 信用檔案和信息歸集
第八條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應當按照信用主體分類建立醫(yī)療保障信用檔案，機構類信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，人員類信用檔案以身份證號碼作為標識。
第九條 信用主體信用檔案包括信用主體的基本信息、守信信息、失信信息、信用評價結果、歷史信用信息等。信用檔案應真實反映信用主體的信用狀況。信用檔案信息保持動態(tài)更新。
第十條 基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息。機構類信用主體的基本信息包括單位性質、名稱、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼及其他有關信息。人員類信用主體的基本信息包括姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)注冊及其他有關信息。
第十一條 守信信息指對信用主體信用狀況構成正面影響的信用信息，包括以下內容：
（一）縣級以上人民政府及其行政部門、法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定信用主體與誠信相關的表彰、獎勵等信息；
（二）遵守法律、法規(guī)和政策，履行醫(yī)療保障服務協(xié)議約定信息；
（三）自覺信守承諾信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應當計入信用檔案的其他守信信息。
第十二條 失信信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，包括以下內容：
（一）違反醫(yī)療保障有關法律、法規(guī)、規(guī)章以及服務協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障行政部門行政處罰、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)議處理等相關信息；
（二）違反價格、招標和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品或醫(yī)用耗材集中采購秩序等相關信息；
（三）未在法定期限內申請行政復議或訴訟，或者復議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他失信行為信息。
第十三條 醫(yī)療保障信用信息是指信用主體在履行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、服務協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的涉及信用主體信用狀況的信息，包括信用主體的守信信息和失信信息，采集方式如下：
（一）信用主體按有關規(guī)定要求提供；
（二）從醫(yī)療保障智能審核、日常監(jiān)管、專項行動、協(xié)議管理等獲取；
（三）從全國信用信息共享平臺（貴州）等共享；
（四）其他符合法律法規(guī)規(guī)定的采集途徑。
第十四條 信用主體應當依法依規(guī)向醫(yī)療保障部門提供相關信用信息，并對提供信息的真實性、完整性、準確性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
第十五條 省級醫(yī)療保障行政部門依托醫(yī)療保障信用評價管理系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)和應用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設立信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲、應用。
第三章 信用承諾
第十六條 信用承諾是指信用主體以規(guī)范形式對社會做出自律管理、誠信服務的承諾。
第十七條 鼓勵定點醫(yī)藥機構在簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議時按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。承諾內容包括依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金等要求、自愿接受社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
第十八條 信用承諾納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章 信用評價
第十九條 醫(yī)療保障行政部門對信用主體實行動態(tài)評價管理，具體評價指標和標準按照《貴州省醫(yī)療保障信用評價標準》執(zhí)行。
以一個自然年度為一個信用周期，定點醫(yī)藥機構采用百分制進行醫(yī)療保障信用評價，周期內實行積分管理，滿分為100分。參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)藥機構相關工作人員、參保人員發(fā)生失信行為后，直接進行評級。
第二十條 信用主體信用等級根據(jù)其評價分值確定，信用等級分為A級、B級、C級、D級、E級，分別為信用優(yōu)秀（A級≥90分）、信用良好（85分≤B級<90分）、信用一般（80分≤C級<85分）、信用較差（70分≤D級<80分）、信用差（E級<70分）。
第二十一條 信用主體信用評價分類
（一）定點醫(yī)療機構評價。按三級、二級、一級（村衛(wèi)生室納入所轄衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站納入所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一評價）、未定級醫(yī)療機構進行分類評價。
（二）定點零售藥店評價。定點零售藥店均按單體藥店進行評價。
（三）定點醫(yī)藥機構相關工作人員評價。按提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士<師>、藥師等進行分類評價。
第二十二條 在一個信用周期內，有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
（一）定點醫(yī)藥機構
1.醫(yī)療保障服務協(xié)議管理不滿一個自然年度的；
2.暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應參加評價的情形。
（二）定點醫(yī)藥機構相關工作人員
1.醫(yī)療保障服務期限不滿一個自然年度的；
2.暫停或吊銷職業(yè)資格證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應參加評價的情形。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門應當將信用評價結果納入信用評價信息系統(tǒng)管理，記入信用主體的信用檔案，并依法向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第五章 信用信息披露與權益保障
第二十四條 信用主體的醫(yī)療保障信用評價結果由市（州）級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一向發(fā)布，主要通過公開公示、政務共享、授權查詢等方式披露，披露范圍和披露期限應嚴格按照國家和省信用信息管理相關要求執(zhí)行。
第二十五條 以下信息不得向社會披露：
（一）涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私；
（二）來源于其他行政機關、司法機關和仲裁機構，且還未對社會披露的信息；
（三）其他法律、行政法規(guī)禁止披露的內容。
第二十六條 各級醫(yī)療保障部門按照有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障服務協(xié)議規(guī)定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露非披露的信用信息。
第二十七條 各級醫(yī)療保障部門應當通過官方網(wǎng)站、服務窗口、移動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。
第二十八條 各級醫(yī)療保障部門對各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的采集、評價、應用、監(jiān)控、披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。
第二十九條 省級醫(yī)療保障部門將信用評價等信息按照國家及省有關規(guī)定與全國信用信息共享平臺（貴州）共享，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第六章 評價結果應用
第三十條 根據(jù)定點醫(yī)藥機構的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為A級的，給予以下激勵措施：
1.享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
2.在符合預付條件的基礎上優(yōu)先通過醫(yī)療保障結算費用預付金申請；
3.在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，免除當年省級飛行檢查，但有初步證據(jù)證明涉嫌違法的除外；
4.在省級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等公開平臺進行宣傳；
5.法律、法規(guī)、國家有關管理部門和省規(guī)定的其他激勵措施。
（二）信用等級為B級的，給予以下激勵措施：
在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，降低日常監(jiān)督檢查頻次，減少監(jiān)督抽檢頻次。
（三）信用等級為C級的，采取以下措施：
1.保持日常監(jiān)督檢查頻次；
2.保持正常監(jiān)督抽檢頻次；
3.限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況。
（四）信用等級為D級的，采取以下措施：
1.作為日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點；
2.在正常頻次基礎上適當增加監(jiān)督檢查次數(shù)；
3.進行責任約談或者突擊檢查；
4.限期整改有關問題并跟蹤檢查整改情況；
5暫停撥付或收回醫(yī)療保障預付金；
6.法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
（五）信用等級為E級的，采取以下措施：
1.督促其停止失信行為并立即整改；
2.在正常頻次基礎上加大力度，增加監(jiān)督檢查次數(shù)；
3.進行責任約談或者突擊檢查；
4.不予考慮醫(yī)療保障預付金事項；
5.將相關失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理；
6.連續(xù)兩年被評為E級的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除醫(yī)療保障服務協(xié)議，取消定點資格；
7.法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障服務協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第三十一條 根據(jù)參與藥械集中采購的醫(yī)藥企業(yè)的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，給予提醒告誡，在醫(yī)藥企業(yè)或相關醫(yī)藥產(chǎn)品的平臺信息中標注信用評級結果，并在醫(yī)療機構下單采購該企業(yè)生產(chǎn)、配送的藥品或醫(yī)用耗材時，自動提示采購對象的失信風險信息。
（二）信用等級為D級的，除提醒告誡、提示風險外，限制或中止該企業(yè)涉案藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標或配送資格，限制或中止期限根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用修復行為和結果及時調整。
（三）信用等級為E級的，除提醒告誡、提示風險外，限制或中止該企業(yè)全部藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、投標或配送資格，限制或中止期限根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用修復行為和結果及時調整。將相關失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第三十二條 根據(jù)定點醫(yī)藥機構相關工作人員的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，進行信用關注。
（二）信用等級為D級的，約談并暫停其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務。
（三）信用等級為E級的，停止其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，同時取消其專家?guī)斐蓡T資格。將相關失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第三十三條 根據(jù)參保人員的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為D級的，各級醫(yī)療保障部門應在各自職權范圍內對其醫(yī)療保障基金使用情況進行嚴格審核。
（二）信用等級為E級的，將相關失信信息推送至全國信用信息共享平臺（貴州），對其開展信用聯(lián)動管理。
第七章 信用評價異議處理
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網(wǎng)站、書面、短信等形式告知信用主體，信用主體對信用評價結果有異議的，可以在收到評價結果告知之日起10個工作日內向醫(yī)療保障行政部門提出異議申述，說明理由并提供相關證明材料。
第三十五條 醫(yī)療保障行政部門應當在收到異議材料之日起15個工作日內對受理的異議申訴進行調查核實，作出是否更正的決定，并及時將反饋復核意見書面告知異議提出人。信用評價結果經(jīng)核實確實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，維持原評價結果。
第八章 信用修復
第三十六條 信用修復是指信用主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十七條 信用主體對失信行為已進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫(yī)療保障行政部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。
第三十八條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起未滿6個月的；
（二）失信信用主體信用修復期限內，再次發(fā)生嚴重失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第三十九條 失信的信用主體申請信用修復時應向作出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提交以下材料：
（一）信用修復申請表；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關證明材料。
作出失信認定的醫(yī)療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請后10個工作日內作出處理意見，情況復雜的可以延長20個工作日。對于符合信用修復條件的按程序修復，在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日，公示期滿無異議的，予以信用修復，并書面告知申請人。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知申請人。
第九章 附則
第四十條 本辦法由省醫(yī)保局負責解釋，自2023年1月1日起施行。
第四十一條 法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
